HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad 7

Specyficzna utrata reaktywności in vitro komórek T biorcy w stosunku do komórek dawcy u wszystkich tych czterech pacjentów (ryc. 2A i 2B) jest zgodna z tym mechanizmem, ale możliwe są również inne mechanizmy. W przeciwieństwie do stałego chimeryzmu, który można osiągnąć przy zastosowaniu schematów niemonozależnych u pacjentów ze złośliwymi chorobami lub innymi chorobami, chimeryzm wykrywany u małp10,12,13 oraz u opisywanych tu biorców był przejściowy. Chociaż kondycjonowanie niemięśniowe osiągnęło długoterminowy chimeryzm, gdy zostało użyte w leczeniu złośliwych warunków hematologicznych u ludzi, ten rodzaj kondycjonowania był ogólnie dostępny tylko dla dopasowanych do HLA kombinacji dawcy-biorcy, ponieważ choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi było głównym ograniczeniem w stosowaniu niedopasowanych dawców HLA. W niniejszym badaniu przejściowy chimeryzm został osiągnięty bez rozwoju choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, pomimo niedopasowania HLA między dawcą a biorcą. Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad 7

HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad 6

Pre oznacza preransplantację. Testy dla funkcji pośredniczonych przez limfocyty T CD8 + i CD4 + przeprowadzono, gdy dostępna była wystarczająca liczba komórek T krwi obwodowej. Testy te wykazały wzorce zgodne ze swoistą niereagowalnością na antygeny dawcy w limfolizie komórkowej (CD8 +) (Figura 2A) i reakcjach mieszanych limfocytów (CD4 +) (Figura 2B).
Poziomy mRNA w intronach
Poziomy mRNA dla czynnika transkrypcji FOXP3, markera dla regulatorowych komórek T, 19 i dla cytotoksycznego granzymu B białka białkowego (uwalnianego przez limfocyty T CD8 +) mierzono w 23 próbkach biopsji allogenicznej nerki. Sześć z tych próbek uzyskano od czterech pacjentów, którzy nie otrzymywali leczenia immunosupresyjnego (stabilna grupa bez IS), osiem uzyskano od ośmiu pacjentów ze stabilną funkcją alloprzeszczepu nerkowego i normalnych próbek biopsji protokolarnych podczas leczenia podtrzymującego immunosupresyjnego ( takrolimus i mykofenolan mofetylu) (grupa stabilna z IS), pięć uzyskano od pięciu normalnych dawców nerek (grupa zdrowych nerek), a cztery uzyskano od pacjentów z ostrym odrzuceniem potwierdzonym biopsją (grupa ostrego odrzucenia) . Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad 6

HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad 5

Zespół przecieku kapilarnego rozwinął się w dniu 12, kiedy to pojawiły się przeciwciała reaktywne względem antygenów HLA dawcy, a rozproszone złogi C4d były widoczne w próbce biopsyjnej nerki. Był leczony tymocytuliną, plazmaferezą i rytuksymabem. Cyklosporynę przerwano i rozpoczęto podawanie takrolimusu i mykofenolanu mofetylu. Stężenie kreatyniny w surowicy spadło do 1,8 mg na decylitr (159,1 .mol na litr) w ciągu dnia 35, a przeciwciała przeciwdonorowe zniknęły. Kolejne próbki biopsji, uzyskane w dniach 91, 234, 360 i 666 (Figura 1B), nie wykazały C4d i żadnych objawów odrzucenia. Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad 5

HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji czesc 4

Po 92 dniu nie wykryto odkładania C4d i nie stwierdzono nacieków i minimalnego zwłóknienia w próbce biopsyjnej uzyskanej w 1087 dniu (Figura 1B). Pacjent 3 był 39-letnim mężczyzną ze schyłkową niewydolnością nerek z powodu zespołu policystycznych chorób nerek. Miał przeciwciała, które były reaktywne w teście ELISA do 52% panelu różnych antygenów HLA (przeciwciała reagujące z panelem). Pomimo tego wysokiego poziomu przeciwciał reagujących z panelem, miał ujemny bezpośredni mecz krzyżowy z siostrą, od której otrzymał połączony szpik kostny i przeszczep nerki w październiku 2003 roku. Ostre odrzucenie humoralne ze złogami C4d w biopsji nerki opracowane w dniu 10. Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji czesc 4

HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji cd

Biopsje nadzoru wykonano w czasie przeszczepu, a następnie w regularnych odstępach czasu (Figura 1). Próbki biopsyjne przetwarzano za pomocą mikroskopu świetlnego, elektronowego i immunofluorescencyjnego, w tym C4d.
Wyniki
Kurs kliniczny
Najniższa liczba absolutnych neutrofili (średnia [. SD], 36 . 20 na milimetr sześcienny) wystąpiła około tygodnia po wlewie komórek szpiku kostnego dawcy; bezwzględna liczba neutrofilów większa niż 500 na milimetr sześcienny została osiągnięta w ciągu 14 . Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji cd

HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad

Doustną cyklosporynę A (Neoral) podawano pooperacyjnie w dawce 8 do 12 mg na kilogram na dzień, przy docelowym minimalnym stężeniu we krwi od 250 do 350 ng na mililitr; dawka była stożkowa i przerywana przez kilka miesięcy. Protokół zmodyfikowano po leczeniu trzeciego pacjenta (patrz rozdział Wyniki), aby włączyć podawanie rytuksymabu, 375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała w dniach -7 i -2; i prednizon, 2 mg na kilogram na dzień, począwszy od dnia przeszczepu z zwężeniem w ciągu następnych 10 dni.
Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich dawców i biorców. Wszystkie protokoły leczenia zostały zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną Massachusetts General Hospital i opracowane we współpracy z Immunologiczną Siecią Tolerancji Narodowego Instytutu Zdrowia.
Immunologiczne testy in vitro
Mieszana reakcja limfocytów i testy limfocytów z udziałem komórek, w których biorą udział komórki jednojądrzaste krwi obwodowej biorcy, przeprowadzono sekwencyjnie z użyciem zamrożonych komórek uzyskanych przed przeszczepieniem. Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji ad

HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji

Pięciu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek otrzymało połączone przeszczepy szpiku kostnego i nerki z niedoborów HLA u pojedynczych żywych pokrewnych dawców, z zastosowaniem niemikloablacyjnego schematu preparatywnego. Przejściowy chimeryzm i odwracalny zespół przecieku kapilarnego rozwinęły się u wszystkich biorców. Nieodwracalne odrzucenie humoralne wystąpiło u jednego pacjenta. U pozostałych czterech pacjentów możliwe było przerwanie leczenia immunosupresyjnego od 9 do 14 miesięcy po transplantacji, a czynność nerek pozostała stabilna przez 2,0 do 5,3 roku od przeszczepienia. Komórki T od tych czterech biorców, testowane in vitro, wykazywały niespecyficzną zależność od dawcy i próbki z biopsji alloprzeszczepów, uzyskane po odstawieniu terapii immunosupresyjnej, były wysokie poziomy mRNA RNA (mRNA) P3 (FOXP3), ale nie mRNA granzymu B . Czytaj dalej HLA-Mismched Transplantacja Nerek bez Utrzymywania Immunosupresji

Tolerancja i chimeryzm po transplantacji komórek nerkowych i krwiotwórczych ad 5

Figury od 3C do 3F pokazują, że komórki jednojądrzaste pacjenta po transplantacji były zdolne do odpowiedzi na stopniowane stężenia antygenów grypy i anatoksyny tężca, jak oceniono, odpowiednio, przez sekrecję cytokin, interferonu-. i interleukiny-2, do supernatantów hodowli. Wzór odpowiedzi na alloantygeny, grypę i antygeny tężca był podobny 18 miesięcy po przeszczepie (dane nie przedstawione). Dyskusja
U naszego pacjenta utrzymywanie mieszanego chimeryzmu po przeszczepieniu nerki i komórek krwiotwórczych, wycofanie całej terapii immunosupresyjnej i nieprzerwane normalne funkcjonowanie przeszczepu nerki są zgodne ze zjawiskiem indukowanej tolerancji immunologicznej u zwierząt laboratoryjnych.5, 6 Użyliśmy tego samego schematu kondycjonowania całkowitego naświetlania limfoidalnego i globuliny antyitocytarnej, która była stosowana u pacjentów ze złośliwymi chorobami układu krwiotwórczego, którzy otrzymali przeszczepy krwiotwórcze, 7 ale zmniejszyliśmy liczbę komórek T CD3 + dawcy podawanych od około 200 × 106 do 300 × 106 komórki na kilogram do × 106 komórek na kilogram w celu zmniejszenia ryzyka choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi i zwiększenia prawdopodobieństwa uzyskania trwałej mieszanej, a nie całkowitej chimeryzmu.
Schemat kondycjonowania nie był związany ze znaczącymi zdarzeniami niepożądanymi. Czytaj dalej Tolerancja i chimeryzm po transplantacji komórek nerkowych i krwiotwórczych ad 5

Tolerancja i chimeryzm po transplantacji komórek nerkowych i krwiotwórczych czesc 4

Szybki spadek odsetka naiwnych komórek T CD8 + po kondycjonowaniu nastąpił po gwałtownym wzroście, a po 3 miesiącach po przeszczepie, naiwna populacja komórek T CD8 + przekroczyła poziomy przed przeszczepem (Figura 2D). Niedawni emigranci z grasicy do krwi obwodowej zawierają fragmenty DNA TREC11. Rysunek 2E pokazuje, że u zdrowych osób liczba TREC w oczyszczonych naiwnych limfocytach T CD4 + i CD8 + wynosi około 10 000 do 20 000 na 100 000 komórek, a liczba w Liczba komórek pamięci efektorowej jest mniejsza niż 200 na 100 000 komórek. Dziewiętnaście miesięcy po przeszczepie, zarówno komórki T CD8 + z naiwną i efektorową pamięcią od pacjenta zawierały mniej niż 200 TREC na 100 000 komórek. Wynik ten wskazuje, że naiwne komórki T CD8 + zamiast emigracji z grasicy uległy ekspansji homeostatycznej.11
Rycina 3. Czytaj dalej Tolerancja i chimeryzm po transplantacji komórek nerkowych i krwiotwórczych czesc 4

Tolerancja i chimeryzm po transplantacji komórek nerkowych i krwiotwórczych cd

Wartości procentowe komórek typu dawcy we krwi, poziomy kreatyniny w surowicy i liczba komórek po połączeniu transplantacji komórek nerkowych i komórek krwiotwórczej. Panel A pokazuje procenty komórek typu dawcy wśród limfocytów T krwi, komórek B, komórek NK (naturalnych zabójców) i granulocytów po transplantacji. Podgrupy komórek oczyszczano przy użyciu perełek immunomagnetycznych, a chimeryzm oznaczano przy użyciu opartej na reakcji łańcuchowej analizy krótkich powtórzeń tandemowych w genomowym DNA. Panel B pokazuje poziomy kreatyniny w surowicy związane z wycofaniem leków immunosupresyjnych. Panel C pokazuje bezwzględną liczbę białych krwinek, neutrofili i limfocytów. Czytaj dalej Tolerancja i chimeryzm po transplantacji komórek nerkowych i krwiotwórczych cd